Форма отзыва согласия на обработку персональных данных

ИП Стрелкова В.А.

(наименование оператора, обрабатывающего персональные данные)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, номер основного документа,

удостоверяющего  личность субъекта персональных

данных или его представителя, сведения о дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

ЗАПРОС

на прекращение обработки персональных данных в связи с отзывом согласия на обработку персональных данных

 В соответствии с ч. 5 ст. 21 Федерального закона «О персональных данных» прошу вас прекратить обработку моих персональных данных.

Ответ на настоящий запрос прошу направить в письменной и/или электронной форме по адресу: _______________________________________ в установленные законом сроки.

/ __________________/ __________________ /__________________
              (дата)                        (подпись)           (расшифровка подписи)